9 МЕСЯЦЕВ COVID-19 И 2 ДНЯ ДО ШКОЛЫ

ПОДЕЛИТЬСЯ

Александр КУХАРЧУК, профессор, вирусолог, живет и работает в Индии

Пандемия, к сожалению, не заканчивается, но жизнь продолжается, женщины беременеют и рожают, дети растут… скоро появится целое поколение, рожденное в условиях коронавирусной инфекции. Для того, чтобы это поколение выросло здоровым, нам и нужны знания…

 

 

Наша справка:

Александр КУХАРЧУК – директор «ReeLabs» (Мумбаи, Индия).

Доктор медицинских наук, профессор.

Автор 17 патентов, 289 научных работ, монографии «Стволовые клетки: эксперимент, теория, клиника» (2005).

Член Европейского Общества Трансплантологов (ESOT), Европейского Общества Генной и Клеточной Терапии (ESGCT), Международного Общества Исследований Стволовой Клетки (ISSCR).

1995–1997 гг. – Директор Центра научно-Медицинских Исследований Буковинской государственной медицинской академии.

1997–2002 гг. – Заведующий кафедрой нормальной физиологии Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы).

2002–2005 гг. – Директор по науке Центра эмбриональных клеток «EmCell».

2005–2006 гг. – Директор по науке, с 2006 по 2010 гг. – Директор Координационного центра трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины, Главный трансплантолог МЗ Украины (Киев).

2010–2015 гг. – Директор «EmProCell Clinical Research», Почетный
Профессор «MGM University of Health Sciences» (Индия, Мумбаи).

С 2015 – по настоящее время – Директор компании «ReeLabs» (Мумбаи, Индия).

 

9 МЕСЯЦЕВ COVID-19 И 2 ДНЯ ДО ШКОЛЫ: ЧТО МЫ ЗНАЕМ О SARS-CoV-2-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ?

С удовлетворением прочел о том, что в Украине школы в “красных зонах” не открываются, а с 1 сентября начнется дистанционное обучение. На мой взгляд, это полумера, на интерактивное обучение стоило перевести всю страну, но хорошо, что хоть так. И не надо мне в комментариях пояснять, как трудно будет родителям в связи с такими мерами в “красных зонах” – все претензии, пожалуйста, адресуйте в Петиции к команде Зе и Шмигаля. Это не я, а государство должно обеспечить своих граждан материальной помощью и финансовой поддержкой в период пандемии…

Свою же задачу я вижу в обобщении мирового опыта борьбы с COVID-19 и информировании об этом вас, друзья, чтобы минимизировать влияние SARS-CoV-2 на ваше здоровье и на здоровье ваших детей.

Пандемия, к сожалению, не заканчивается, но жизнь продолжается, женщины беременеют и рожают, дети растут… скоро появится целое поколение, рожденное в условиях коронавирусной инфекции. Для того, чтобы это поколение выросло здоровым, нам и нужны знания…

Что известно на сегодня о беременности и COVID-19?

По данным CDC США, беременные, инфицированные SARS-CoV-2, госпитализируются (по не акушерским показаниям) чаще, чем инфицированные не беременные женщины. При этом беременные существенно чаще нуждаются в интенсивной терапии и переводятся на ИВЛ, чем не беременные женщины детородного возраста. Исследование беременных женщин с тяжелым COVID-19 показало высокую частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома. Половина из этих женщин родила во время третьего триместра, то есть, большинство младенцев родились недоношенными. Однако в этом исследовании не было отмечено ни материнской, ни перинатальной смертности. Напоминаю для акушер-гинекологов и неонатологов – исследование проводилось в США, а не в нашей ЦРБ…

Доказательства вертикальной передачи SARS-CoV-2 не убедительны. До 9% матерей, инфицированных SARS-CoV-2, рожают детей с коронавирусной инфекцией (у новорожденных РНК SARS-CoV-2 была выявлена в мазках из носоглотки и в образцах стула на 2-й и 4-й дни жизни, что сопровождалось симптомами раннего сепсиса с лихорадкой и пневмонией). Однако при этом наблюдалось быстрое клиническое улучшение и отсутствие постоянного выявления коронавируса. Исключение возможности внутриродового и раннего послеродового инфицирования новорожденного можно было бы провести анализом наличия коронавирусной инфекции у детей, рожденных кесаревым сечением. Но пока описан только один случай вероятной врожденной инфекции у младенца, родившегося посредством кесарева сечения с SARS-CoV-2, обнаруженным с помощью ПЦР из мазков из носоглотки на нулевой, второй и седьмой дни жизни. В крови вирус был обнаружен на четвертый день после рождения, в стуле – на седьмой (при этом ткань пуповины была отрицательной на SARS-CoV-2). Тем не менее, постнатальное развитие новорожденного протекало без осложнений.

У женщин с COVID-19 третьем триместре очень часто наблюдаются признаки недостаточности перфузии материнских сосудов плаценты. Хотя частота морфологических критериев острого или хронического воспаления не была увеличена по сравнению с плацентой женщин без COVID-19, допускается, что эндоваскулярные эффекты инфекции SARS-CoV-2 приводят к тромбозу и недостаточности плаценты, что опосредованно влияет на плод, даже при отсутствии трансплацентарной инфекции.

Настороженность в отношении возможности внутриутробной вертикальной передачи вируса должны вызвать данные о том, что SARS-CoV-2 был обнаружен в плаценте и в пуповинной крови. Передача инфекции не исключена и во время родов, и в период кормления – коронавирус обнаружен в слизистой оболочке влагалища беременных женщин и в сцеженном грудном молоке.

Много споров было по поводу ведения ребенка, рожденного от женщин с COVID-19 или с бессимптомной инфекцией SARS-CoV-2. Первоначальное требование о разделении матери и ребенка было пересмотрено.

Лично меня тот факт, что до 5% из более чем 1500 изолированных от матери младенцев, зарегистрированных в перинатальном реестре COVID-19, дали положительный результат в течение первых четырех суток после рождения, никак не убеждает в том, что риск заражения SARS-CoV-2 у новорожденных одинаков при соблюдении матерью рекомендаций по профилактике инфекций, и при физическом разлучении женщин и их новорожденных. Тем не менее, сегодня инфицированным коронавирусом женщинам в послеродовом периоде предоставляется выбор: изоляция или жесткое соблюдение правил гигиены и дезинфекции.

Хотя РНК SARS-CoV-2 и была обнаружена в сцеженном материнском молоке, жизнеспособность вируса, а также присутствие в грудном молоке антител против коронавируса и их потенциальная защитная роль пока не изучены. На сегодняшний день передача SARS-CoV-2 при кормлении материнским молоком не подтверждена, поэтому для женщин с COVID19 особых правил кормления не разработано. По-прежнему, для уменьшения вероятности передачи SARS-CoV-2 от матери к новорожденному рекомендуется гигиена рук и груди, а также обязательное надевание маски во время кормления. Кроме того, считается необходимым диагностическое тестирование всех бессимптомных новорожденных в течение 24 часов после родов и повторно еще через сутки.

Рекомендация-то хорошая, потому что она позволяет разработать правила внутрибольничной изоляции и постбольничной педиатрической помощи, но насколько она осуществима в реальной жизни? Вопрос риторический…

Первоначально дети составляли всего лишь 2% лабораторно подтвержденных случаев инфицированности SARS-CoV-2 среди населения Китая, Италии и США. Но это – первоначально… Тогда люди были напуганы, правительства этих стран ввели карантин и жестко требовали соблюдения правил самоизоляции. Семьи сидели дома, дети не ходили в детские сады и школы. Что происходит сейчас – вы сами знаете и видите это ежедневно…

Эпидемиологи допускают, что дети могут представлять собой важный резервуар инфекции в обществе, особенно дети с более высокой вирусной нагрузкой, которая во-время не распознается. Поэтому важно знать особенности детской симптоматики COVID19.

Анализ почти 18 тысяч случаев COVID19 показал, что у детей младше 9 лет наиболее частыми симптомами были:
– лихорадка – 46%
– кашель – 37%
– головная боль – 15%
– диарея – 14%
– боль в горле – 13%

У детей старше 9 лет (от 10 до 19 лет):
– головная боль – 42%
– кашель – 41%
– лихорадка – 35%
– миалгия (боли в мышцах) – 30%
– боль в горле – 29%
– одышка – 16%
– диарея – 14%

Другие, менее часто встречающиеся симптомы, включали ринорею (обильный насморк), тошноту/рвоту, боль в животе, аносмию (потеря обоняния) и дисгевзию (утрата или извращение вкуса).

Дорогие родители, запомните эти симптомы – вы первые, к кому ваш ребенок обратится с жалобами…

Исследование в США показало, что среди 50 госпитализированных с COVID19 детей среднее время от появления симптомов до госпитализации составило 2 дня. У 80% детей была лихорадка, у 64% – респираторные симптомы. Восемь процентов случаев сопровождались сопутствующей вирусной инфекцией, а 40% имели предполагаемую или подтвержденную бактериальную ко-инфекцию. В 32% случаев потребовалась респираторная поддержка, в 16% – перевод на ИВЛ. Тяжесть заболевания была самой низкой у младенцев в возрасте до 60 дней и самой высокой у детей с хроническими болезнями. Сообщалось об одной смерти.

Пандемия продолжалась, и уже в апреле 2020 года несколько европейских стран отметили рост числа детей с системным воспалением и клиническими признаками, напоминающими болезнь Кавасаки и синдром токсического шока. Одновременно в отчетах из США начали описываться клинические характеристики, лечение и исходы ранее здоровых детей и подростков, инфицированных SARS-CoV-2, с воспалением в сразу нескольких системах. Первоначально такое течение коронавирусной инфекции у детей было названо педиатрическим мультисистемным воспалительным синдромом, потенциально связанным с COVID-19. Однако сейчас это уже называется мультисистемным воспалительным синдромом у детей с COVID-19 (MIS-C). Словосочетание “потенциально связанным” отпало: связь с COVID-19 – прямая!

Внимание педиатрам – клинические и лабораторные параметры MIS-C отличаются от болезни Кавасаки!

Дети с MIS-C обычно старше, имеют больше симптомов клинического шока с поражением желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, лимфопенией и значительным повышением маркеров воспаления. Аневризмы коронарных артерий были отмечены как у детей младше 5 лет, так и у детей более старшего возраста. В Америке одна из первых серий случаев, включала 6 тяжелобольных детей с лихорадкой, диареей, шоком, с различными поражениями кожи, конъюнктивитом, отеком конечностей и изменениями слизистых оболочек.

Недавнее исследование 186 маленьких пациентов с MIS-C показало, что средний возраст детей составил 8.3 года; 73% деток были ранее здоровыми, остальные имели лабораторные доказательства инфекции SARS-CoV-2 (ПЦР и/или антитела). У детей наблюдались желудочно-кишечные (92%), сердечно-сосудистые (80%), гематологические (76%), кожно-слизистые (74%) и респираторные (70%) симптомы; в 80% случаев потребовалась интенсивная терапия, 4 ребенка умерли. В другом исследовании у детей с MIS-C были выявлены новые – неврологические симптомы, затрагивающие как центральную, так и периферическую нервную систему, с МРТ изменениями селезенки (при отсутствии респираторных симптомов). Синдром Гийена-Барре был связан с COVID-19 в двух случаях. В первом случае он развился через три недели после легкой фебрильной респираторной инфекции SARS-CoV-2 у мальчика одиннадцати лет, а второй совпал с проявлением COVID-19 у пятнадцатилетнего подростка.

Были выявлены и необычные симптомы COVID-19: у детей и подростков появлялись болезненные пурпурные и красные папулы на пальцах рук и ног (COVID toes).

Лабораторные показатели у детей с COVID-19 в целом соответствуют таковым у взрослых: лейкопения (19%), лимфопения (31%), повышение активности трансаминаз (6%), уровня миокардиальных ферментов (31%) и С-реактивного белка (3%).

Наиболее частыми радиологическими находками у детей, как с симптоматическим, так и с бессимптомным COVID-19, были помутнения или уплотнения в легких по типу матового стекла. В исследовании 171 ребенка, у которых был обнаружен SARS-CoV-2, 33% имели помутнения матового стекла, 19% – локальное пятнистое затемнение, 12% – двустороннее пятнистое затемнение и 1% –интерстициальные аномалии.

Слава Богу, большинство детей с тяжелыми проявлениями COVID-19 полностью выздоравливают. Однако дети с сопутствующими заболеваниями подвергаются наибольшему риску неблагоприятных исходов: среди 48 детей, находящихся на лечении в педиатрических отделениях интенсивной терапии, 40 имели сопутствующие заболевания. Для лечения 18 коморбидных деток потребовалась искусственная вентиляция легких, а одному ребенку проводили экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Общая смертность в этой группе детей составила 4%.

Особая настороженность в отношении COVID-19 требуется для детей с ослабленным иммунитетом. Такие дети с лихорадкой или респираторными симптомами (кашель, одышка, гипоксемия) обязательно должны проходить ПЦР-тестирование на SARS-CoV-2. В идеале, для дифференциальной диагностики следует использовать комплексные диагностические панели. При этом надо помнить, что выявление, например, вируса гриппа, вовсе не исключает одновременное инфицирование ребенка SARS-CoV-2.

Анализы на антитела против SARS-CoV-2, выявляющие IgM и IgG, могут быть позитивными уже через 4 дня после появления симптомов, что вроде бы свидетельствует в пользу применения ИФА в качестве диагностического метода. Однако, серологические тесты, одобренные FDA EUA, для валидации использовали образцы крови взрослых, а не детей, не учитывая при этом возможность перекрестной реактивности с другими коронавирусами.

С этиотропным лечением детей такая же проблема, как и с лечением взрослых. Клинические испытания противовирусных препаратов продолжаются, но еще не закончены. При этом педиатрических клинических испытаний намного меньше, чем исследований у взрослых. Только недавно начата оценка безопасности, переносимости, фармакокинетики и эффективности ремдесивира у детей с COVID-19. У детей с тяжелой формой коронавирусной инфекции и с MIS-C оценивается эффективность иммуноглобулинов, кортикостероидов, ингибиторов IL-6 и IL-1Ra, но эти клинические испытания тоже еще не закончены. В настоящее время проводится только одно исследование по профилактике тромбоэмболии у детей с COVID-19.

Сегодня более 140 вакцин-кандидатов, нацеленных на профилактику COVID-19, находятся в разработке, некоторые из них уже проходят III фазу клинических испытаний. Однако большинство испытаний вакцин в настоящее время исключают участие в них детей, хотя и существуют планы по распространению испытаний перспективных вакцин на беременных женщин и детей. До сих пор неясно, как вакцинировать детей с ослабленным иммунитетом, которые могут неадекватно реагировать на вакцину.

В настоящее время нет медицинских доказательств, подтверждающих эффективность использования химиопрофилактики инфекций SARS-CoV-2 у взрослых и детей. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование не показало никакой эффективности гидроксихлорохина в постконтактной профилактике COVID-19 у взрослых.

Тем не менее, я продолжаю отслеживать результаты клинических испытаний с целью найти способ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ COVID-19, или хотя бы комплекс препаратов для предупреждения развития тяжелых форм коронавирусной болезни. Ибо вакцины нам еще ждать долго…

Берегите своих детей, друзья, и сами будьте здоровы!

Ссылки на базовую информацию:
Обзорная статья Американской Академии Педиатров https://doi.org/10.1093/jpids/piaa099
Клинические особенности проявления болезни COVID-19 у детей: https://www.pids.org/news/764-usa-pediatric-covid-19- registry.html
Клинические и лабораторные параметры диагностики у детей мультисистемного воспалительного синдрома MIS-C, и дифференциальная диагностика с болезнью Кавасаки:
https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp
Руководство Американской Академии Педиатров относительно посещения больницы и выписки новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19:
https://services.aap.org/…/2019-novel-coro…/clinicalguidance /

PS. НА ЗАМЕТКУ.
 Спасибо, Вам огромное, Александр Леонидович. Подскажите пожалуйста, есть ли смысл, правильно ли вакцинировать от гриппа и пневмокока детей и себя, часть врачей в Украине предлагает это как часть защиты от короновируса. Другая часть врачей говорит о возможном снижении иммунитета на фоне прививок и не рекомендуют. Многие родители в растерянности.
****
ПРОФЕССОР. Ни я, ни мои близкие от гриппа и пневмококка вакцинироваться не будем. И ранее не вакцинировались.
***
Скажите, пожалуйста, почему не вакцинируетесь от гриппа? И сейчас, и ранее?
******************
ПРОФЕССОР.  Смысла нет – мутации…
ПРОФЕССОР. К настоящему времени выделено более 90 различных серотипов (иммунологических вариантов) пневмококков, все они потенциально патогенны. Вакцина 23-х валентная, т.е. не перекрывает даже 1/3 штаммов пневмококка.
ПРОФЕССОР. Прогнозы ВОЗ такие же точные, как и прогноз погоды… Тут есть важная особенность: вакцины не лежат в запасах, их нарабатывают заранее, действительно – по прогнозу ВОЗ. И если прогноз по штаммам ошибочный, НИКТО ВАКЦИНУ ПЕРЕДЕЛЫВАТЬ НЕ БУДЕТ – продадут уже наработанную.

ПОДЕЛИТЬСЯ

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *