Профессор Воробьёв: “При ковиде голова болеет первой”

ПОДЕЛИТЬСЯ

http://www.mgnot.ru/

 

Вестник московского городского научного общества терапевтов “Московский доктор”

****

«Не выходи из комнаты, не совершай ошибку». Знал бы И.А. Бродский, написавший эти строки в 1970 г., насколько актуальными окажутся они через полстолетия для сотен миллионов людей, «закрытых» на карантин из-за COVID-19. Но минула весна, болезнь отступила, мы вышли из комнат. И тотчас мировые СМИ вновь заговорили о вспышках инфекции, увеличении числа заражённых, повторном введении карантина в ряде стран. Всё чаще мы слышим термин «вторая волна». Ковид возвращается? Мы совершили ошибку, слишком рано выйдя из комнат? С этими вопросами мы обратились к председателю МГНОТ, профессору П.А. Воробьёву.

«Наши рекомендации обсуждаются во всём мире»

– Президент В.В. Путин недавно заявил, что в России смертность от COVID-19 многократно меньше, чем в европейских странах. Так ли это?

– Вполне возможно. Сейчас много говорят о том, что часть смертей скрывают, но это неверно: проблема в том, кого считать умершими от COVID-19, а кого – от сопутствующих болезней. Нигде это чётко не прописано, поэтому возникают разночтения, причём не только у нас, но и за рубежом. Но даже если мы предположим, что в России кодируется половина смертей от ковида, и летальность, таким образом, увеличится вдвое – всё равно цифры смертности у нас будут ниже, чем в Европе.

– И как это можно объяснить?

– Единственное объяснение – наша работа. Нам – МГНОТ – удалось внедрить лечение ДВС-синдрома, оно начинается рано, проводится при госпитализации большинства больных. С апреля в рекомендациях Минздрава РФ говорится о лечении гепарином, что также влияет на ситуацию, поскольку – и это доказывает мировой опыт – гепарин даже в самых тяжёлых ситуациях способен летальность снижать. Весь подход и его научное обоснование подробно расписаны в рекомендациях МГНОТ по ДВС-синдрому при респираторных инфекциях. Авторы – из разных стран и городов, но все достигли консенсуса.

– Гепарин применяется в Европе?

– Применяется. Все наши рекомендации обсуждаются во всём мире: и свежезамороженная плазма, и применение антикоагулянтов, и плазмаферез. Но проблема в том, что одни пишут одно, другие – другое, кто-то «проталкивает» различные дорогостоящие препараты. В итоге общих рекомендаций не существует. Работа по их выработке, к сожалению, нескоординирована, хотя, на мой взгляд, ВОЗ могла бы этим заняться. Пока же испытываются самые разные препараты, результаты, в основном, оказываются отрицательными, хотя фиаско легко можно было бы предсказать. Недавно я переписывался с главным детским врачом Италии, он сообщил, что в его стране применяются антикоагулянты. Это – базовая терапия, остальное вторично.

– Чем руководствуются наши врачи, отрицающие ДВС-синдром при COVID-19?

– Да ничем не руководствуются – простая безграмотность, типичная лысенковщина. Чем объяснить взлёт Т. Лысенко в 1930-е гг.? Не глубиной его знаний, а тем, что он хорошо говорил, умел красиво «подать» свои антинаучные идеи. А в нашем случае можно говорить о группе анестезиологов-реаниматологов, которые попросту отрицают очевидное. Например, Д. Проценко слышать не хочет о ДВС-синдроме.
Дискуссия идёт уже давно. Наши оппоненты ссылаются на зарубежных коллег, но ведь иностранцы о ДВС-синдроме не знают, это наше открытие, которому 50 лет. Нужно гордиться им, а не утверждать: мол, если за границей не в курсе – значит, никакого ДВС-синдрома нет. Он есть! И есть эффективная терапия, и она работает. Оппоненты полагают, что ДВС-синдром – только кровотечение, но на самом деле – это свёртывание крови, просто по определению. А кровотечение – лишь тяжёлая, последняя фаза развития далеко не всех ДВС-синдромов. Большая часть их протекает без геморрагических проявлений.

«Т-киллеры» против коронавируса

– В последнее время всё чаще приходится слышать о начале «второй волны» COVID-19. В Израиле о ней объявили официально, в Латинской Америке количество заболевших стремительно растёт. Насколько обоснованы опасения?

– Необходимо понять, что мы подразумеваем под термином «вторая волна». Если люди переболели COVID-19, то повторно они не заболеют, поскольку у них выработался иммунитет. К слову, я не уверен, что для предотвращения вспышки заболевания в популяции необходимы именно 80% обладателей иммунитета. Это искусственная цифра, придуманная ВОЗ и эпидемиологами на основании выстроенных ими математических моделей.

– Какой же процент оптимален?

– Прежде всего, уточним один важный момент. Помимо обычного иммунитета, связанного с иммуноглобулинами M и G, есть ещё Т-клеточный иммунитет: так называемые «Т-киллеры» – тоже лимфоциты, но другого класса. Они не вырабатывают антител, зато убивают вирус при контакте. По некоторым данным, «Т-киллеры» проявляют особую «враждебность» именно к коронавирусу COVID-19, поэтому не исключено – пока это лишь предположение! – что именно Т-клеточная антиковидная активность позволяет людям не заболеть.
Мы знаем, что контагиозность ковида невысока. Известны случаи, когда в семьях, живущих в одном помещении с больным, никто не заболевает, но антител при этом ни у кого из родственников пациента не обнаруживают. Почему? Никакой загадки: у них есть Т-клеточный иммунитет, предотвращающий развитие коронавирусной инфекции на самой ранней стадии. Вероятно, он способен справляться с небольшим количеством вируса. Повторюсь, пока это лишь гипотеза, активно обсуждаемая медицинским сообществом, хотя уже имеющая экспериментальное подтверждение.
А теперь вернёмся к вопросу об оптимальном проценте обладателей иммунитета. Говоря об «иммунной прослойке», мы обсуждаем число тех, у кого есть антитела, забывая о людях с Т-клеточным иммунитетом. Поэтому я и говорю о том, что уровень 80% или даже 60% популяции с антителами сильно завышен, по моим подсчётам – примерно в два-три раза. Полагаю, уровень 20-30% оптимален, и, например, в Москве он уже достигнут.

Не выходи из комнаты?

– По сей день приходится слышать разные мнения о целесообразности введения многомесячного карантина. А как его оцениваете Вы?

– Во-первых, не было карантина. Карантин – это изоляция заболевших или контактов, а у нас «под арест» пошли здоровые люди. Во время карантина я и мой сын А.П. Воробьёв очень часто выступали на телевидении в прямом эфире, активно критикуя массовый «домашний арест». Некоторые предлагаемые нами альтернативные варианты впоследствии стали правительственными решениями.

– Например?

– Поочерёдный выход на прогулку горожан, проживающих в одном доме или подъезде. Во-время теледискуссии я говорил: необходимо выпускать людей, давайте составим расписание прогулок, может, по домам или по подъездам. Высказал эту идею, а вскоре её реализовал мэр Москвы С. Собянин.
Та же история была с терапией антикоагулянтами, я много рассказывал о ней в прямом эфире. Информация дошла до «цели»: терапию включили в рекомендации Минздрава РФ, хотя и в усечённом виде. Многие сейчас на телевидение приезжают лишь «себя показать», а мы – для того, чтобы высказать то, что считаем правильным.

– Стало быть, изоляция была ошибкой?

– Изоляция изоляции рознь. В Израиле, например, она был очень жёсткой, но сейчас эпидемиологическая ситуация вновь ухудшилась, поскольку основной массе населения не удалось переболеть COVID-19 во время изоляции в лёгкой форме (у большинства болезнь протекает именно так). Похожая история происходит в Киргизии, там даже комендантский час вводили. Но нужно понимать: это не «вторая волна», а продолжение первой.
С другой стороны – Беларусь и Швеция, не вводившие локдаун. Там тоже не всё однозначно: в Швеции, например, очень много ковидных больных. Но от 60 до 70% умерших – глубокие старики, жившие в домах престарелых. Ничего не поделаешь – группа риска: летальность высока именно среди пожилых людей практически во всех европейских странах.

– А у нас?

– У нас не так много домов престарелых, вспышки происходят, в основном, в психоневрологических интернатах. Об этом мало кто пишет, хотя в некоторых интернатах болезнь в той или иной форме переносят почти 100% пациентов. Умирают, разумеется, не все.
Вообще, COVID-19 в наших медицинских учреждениях – отдельная тема. Заболевших очень много: считается, что около 60% инфицированных заразилось в стенах медицинских организаций, включая упомянутые мной психоневрологические интернаты. Хорошо бы посмотреть официальную статистику, но её, скорее всего, никто не ведёт. Более того, приходится слышать, что наши врачи вообще ковидом не болеют. Между тем, я недавно разговаривал с врачом одной крупной клиники, так, по её словам, в этом медучреждении 70% персонала переболели COVID-19. А вот продавцы в магазинах и курьеры ковидом почти не болели. Часто приходилось ездить на такси, специально интересовался у шофёров: среди ваших коллег есть заболевшие? Все отвечали «нет». Ну неужели никто из них никогда не перевозил ни одного инфицированного? А в медицинских организациях – перекрывали вентиляцию, заставляли врачей часами находиться в герметично закрытых помещениях. Врачи именно в таких условиях заражаются.

– Странно, что не помогли средства индивидуальной защиты.

– СИЗ лишь создают иллюзию защищённости. В мире об этом знают и их не используют. Если посмотрите фотографии, то увидите, что за рубежом врачи ходят в халатах, масках, очках, иногда используют экран. Но ни о каком «упаковывании» в герметичный спецкостюм с памперсами на 12 часов речи быть не может. В Израиле, Канаде, многих других странах врачи каждые 2 часа выходят отдохнуть, переодеваются и вновь идут работать.
Другой момент. У нас иногда «зелёная» и «красная» зоны в стационарах разделены декоративной линией в коридоре: условно говоря, в одном углу лежат ковидные больные, в другом – персонал чаи гоняет. Разумеется, в таких условиях массового заражения не избежать. Ещё одна российская особенность – сортир. Грязные туалеты также становятся источником распространения инфекции. Фекально-оральный путь распространения никто не отменял.

«Вторая волна» или постковидный синдром?

– Ранее Вы упомянули, что резкий рост числа заболевших в ряде стран происходит не из-за повторного заражения, а из-за последствий первого.

– Сейчас мы столкнулись с новой, не обсуждавшейся ранее темой – постковидный синдром. Люди переболели COVID-19, но со временем у них вновь появляются симптомы болезни. Интересно, что проявляться они могут даже у тех, кто переболел легко или даже вообще бессимптомно. Это персистенция вируса, мы знаем её по другим болезням (ВИЧ, гепатиты, герпес), когда инфекция остаётся в человеке десятки лет. Если коронавирус обладает подобным свойством (а, похоже, это так), то мы получим очень неприятную ситуацию, когда люди будут как бы «повторно» заболевать. Их, к сожалению, может быть много, но это не имеет никакого отношения ко «второй волне».
Кроме того, мы видим, что так называемая «вторая волна» провоцируется солнцем. Давно известно, что все иммунные заболевания, васкулиты (в нашем случае речь идёт о тромбоваскулитах) провоцируются пребыванием на пляжах. В результате желание приобрести «шоколадный» загар оборачивается осенней вспышкой системной красной волчанки, обострением ревматоидных артритов, острыми лейкозами. К сожалению, многие игнорируют предупреждения, говорят, мол, кремом можно спастись. Можно или нельзя – не знаю, но факт остаётся фактом: солнце убивает часть лимфоцитов кожи при облучении, происходит иммунная перестройка, вызывающая перечисленные выше обострения. И теперь мы видим, как люди, вышедшие «на волю» из карантина, в жаркую летнюю погоду получают целый букет васкулитных осложнений, поражающих кожу, головной мозг. Возникают малообъяснимые изменения в сердечно-сосудистой системе. Для меня подобные изменения не стали неожиданностью, но ведь почти никто их не ожидал. Всё это – иммунно-комплексная патология, связанная с вирусом. Лечение, в общем-то, известно – плазмаферез и антикоагулянты.
Возьмём, например, геморрагический васкулит. Мы не знаем его этиологию, но не сомневаюсь в том, что, если хорошенько поискать, непременно обнаружим какой-нибудь вирус. Всё начинается с инфекции. Я недавно консультировал пациента, у него геморрагический васкулит обострялся от игры в теннис (он профессиональный теннисист). Человек уже немолодой, но хорошо физически развит, привык к нагрузкам. Через несколько часов пребывания на корте у него начинались кожные высыпания. Казалось бы, какая связь между инфекцией и физической нагрузкой? Тем не менее, она есть. Уверен, что и стрессы могут влиять на васкулит.

«Первый симптом COVID-19 – поражение головного мозга»

– Как утверждают психологи, у многих из тех, кто перенёс коронавирусную инфекцию, развиваются страхи и фобии, связанные с этой болезнью. Могут ли перечисленные Вами симптомы идти «от головы»?

– При ковиде голова болеет первой. Обычно говорят о проблемах с лёгкими, но на самом деле первый симптом COVID-19 – поражение головного мозга. Пациент страдает от сильной головной боли, не купируемой лихорадки, чрезвычайной слабости, галлюцинаций, бессонницы, психоза, депрессии и т.д. Последствия могут быть совершенно неожиданными.
Переписывались мы с одним молодым врачом из Киргизии – стеничным, спортивным, абсолютно нормальным человеком. И вот в одном из писем он признаётся: три дня рыдал. Что такое, спрашиваю, горе какое приключилось? А он, оказывается, вспоминал какую-то мелодраму и плакал. Словно Шурик из фильма «Кавказская пленница»: «Птичку жалко». Стыдно, говорит, но ничего не могу с собой поделать. Прошёл он опрос на нашей системе MeDiCase, диагноз – COVID-19. Я порекомендовал ему принимать антикоагулянты, через два дня – всё как рукой сняло.

– Удивительно.

– Замечу, что с помощью MeDiCase мы определили огромное число «постковидных» депресий – от 40 до 60% опрошенных по двум разным опросникам. Столь высокий уровень не может возникнуть лишь от пребывания на карантине. А у 20% – суицидальные мысли.

– То есть проблема не в психическом расстройстве, а в последствиях инфекционного заражения?

– Да. Люди описывают красочные галлюциногенные сновидения, которые кажутся им абсолютно реальными. Психолог, переболевшая ковидом, признавалась мне: не могла представить, насколько грёзы могут сливаться с явью. Убеждён: подобное происходит из-за поражения вирусом сосудов головного мозга. Многие описывают симптомы полинейропатии – появление мурашек, озноба и т.п. Не сомневаюсь, что и это одно из проявлений ковида. Другие симптомы – потеря обоняния и вкуса, у многих – нарушение зрения и слуха, а иногда – вестибулярные нарушения. Всё чаще приходится сталкиваться с синдромом Гийена-Барре, хотя он и не специфичен, бывает при любой инфекции.
Отдельно хотел бы сказать о поражениях симпатической и парасимпатической нервных систем, управляющих внутренними органами. Нарушения в этих системах приводят к нестабильности давления. Очень многие пациенты утверждают, что ковид у них начинался или даже протекал в форме тяжёлого гипертонического криза. Некоторые, напротив, пишут о необычно низком для них давлении. Встречаются случаи внезапной, ничем не обусловленной тахикардии, одышки. Видимо, всё это тоже идёт «от головы» – сосудистого поражения головного мозга: тромбоваскулит, тромбозы в микрососудистом русле. В подобной ситуации мы всем рекомендуем принимать антикоагулянты.
Приведу ещё один пример из практики. Обратился ко мне знакомый с жалобами на головную боль. Проходит опросник в системе MeDiCase, её вердикт – COVID-19 средней тяжести. И вот уже неделю человек сидит на антикоагулянтах. Лихорадка прошла, периодически появляются кожные высыпания, но чувствует он себя вполне нормально. Тем и хорош «электронный доктор»: врач может забыть задать пациенту тот или иной уточняющий вопрос, может отвлечься. А машина не отвлекается и не «угомонится», пока не получит от пациента исчерпывающую информацию. И когда я, как врач, просматриваю заключение MeDiCase, то вижу, что машина зачастую оценивает ситуацию лучше меня.

– Даже так?

– Мы хорошо подготовили нашего электронного «доктора»: в его память заложено множество обработанных нами материалов по симптоматике COVID-19. Уже прошло более 2 тыс. осмотров во многих странах мира.
Как показывает практика, наиболее эффективное лечение ковида – антикоагулянты, а при отсутствии положительной динамики – плазмаферез. Но, к своему удивлению, я убедился, что плазмаферез не очень-то доступен: во многих больницах его сократили. Нет необходимого оборудования, специалистов… А ведь в своё время у нас была команда – З.С. Баркаган, А.И. Воробьёв, я, мы плазмаферез пропагандировали и раскручивали. Один я сегодня вытянуть его, увы, не могу. Вот, например, запустили с моей подачи плазмаферез в Тольятти, но закупили они совсем не то оборудование, да и делают в ограниченном количестве.
Нам ещё многое предстоит понять в этиологии и симптоматике COVID-19, пока мы находимся на середине пути. Инфекция заставила обратить внимание на массу проблем, которые нуждаются в незамедлительном решении. От того, насколько быстро и эффективно мы сможем с ними справиться, зависят множество жизней.


ПОДЕЛИТЬСЯ

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *